Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022

Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/3/2023. Thông tư gồm 9 điều kèm theo 03 phụ lục.

Phụ lục I: Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT), gồm 1037 hoạt chất thuốc chia thành 27 nhóm lớn, trong đó một số hoạt chất thuốc được quy định cụ thể về tỷ lệ và điều kiện thanh toán. Tỷ lệ thanh toán có thể là 30%, 50%, 60%, 70%, 80%, 100% tùy từng hoạt chất thuốc.

Phụ lục II: Danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, gồm 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu.

Phụ lục III: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng phóng xạ và chất đánh dấu.

1. Quy định nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia BHYT (Điều 3) cụ thể như sau:

1.1. Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh theo số lượng thực tế sử dụng, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 5 của thông từ này (thuốc ở dạng lỏng hay khí nén (như oxy dược dụng, nitric oxid), giá mua thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) theo quy định của pháp luật về đấu thầu và phù hợp với phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định pháp luật về BHYT.

1.2. Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định của một trong những tài liệu sau: Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép; Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc của thuốc biệt dược gốc, sinh phẩm tham chiếu đã được Bộ Y tế cấp phép; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất.

1.3. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp sau: Thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi. Việc không thanh toán đối với thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo phạm vi áp dụng tại văn bản thông báo hoặc quyết định việc đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc, lô thuốc đó của Bộ Y tế; Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành; Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả; Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

2. Quy định thanh toán thuốc đối với một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Điều 4).

3. Quy định thanh toán đối với một số thuốc (Điều 5) như:

3.1. Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục I được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hay thuốc ghi trong Danh mục thuốc.

3.2. Thuốc được xếp nhóm này nhưng sử dụng để diều trị bệnh thuộc nhóm khác được quỹ BHYT thanh toán nếu có chỉ định phù hợp với quy định tại  theo khoản 2 Điều 3 Thông tư số 20/2020/TT-BYT.

3.3. Một số thuốc  có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được quỹ BHYT thanh toán theo cột 8, danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm tại Phụ lục I.

3.4. Trường hợp chỉ định theo chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được thì quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất.

3.5. Trường hợp một số thuốc ở dạng lỏng hay khí nén (như oxy dược dụng, nitric oxid) không được đóng gói để sử dụng riêng cho từng người bệnh, quỹ BHYT thanh toán số lượng thuốc sử dụng theo số thời gian thở khí y tế thực tế của người bệnh (x) lượng khí thở trên một đơn vị thời gian (tính bằng phút hoặc giờ.

3.6. Đối với thuốc đánh dấu, thuốc phóng xạ.

3.7. Các thuốc có ký hiệu dấu sao (*) là thuốc phải được hội chẩn trước khi sử dụng, trừ trường hợp cấp cứu. Đối với thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*) quỹ BHYT thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn theo quy định về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện của Bộ Y tế.

3.8. Đối với các thuốc điều trị ung thư, thuốc điều hòa miễn dịch.

3.9. Đối với thuốc được bào chế hoặc pha chế (bao gồm oxy dược dụng và nitric oxid) tại cơ sở KCB.

3.10. Đối với thuốc sử dụng trong Hội chẩn từ xa.

3.11. Trường hợp dịch bệnh truyền nhiễm nhóm A, người bệnh không thể đến được cơ sở KCB.

PHÒNG CTXH