Ngày 18/10/2024 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư số 22/2024/TT-BYT, thông tư có hiệu lực từ ngày 01/01/2025. Thông tư này quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 2 và khoản 3 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ quỹ BHYT.
1. Trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán:
1.1. Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số 26/2019/TT-BYT ngày 30/8/2019 của Bộ Y tế quy định về Danh mục thuốc hiếm gồm:
+ Danh mục thuốc để phòng, chẩn đoán, điều trị bệnh hiếm gặp: 214 loại
+ Danh mục thuốc không sẵn có: 229 loại.
1.2. Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hoá thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 8/11/2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế và Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 03/3/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 98/2021/NĐ-CP.
2. Điều kiện thanh toán:
Tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện theo quy định sau:
2.1. Không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại điểm c khoản 1, khoản 2 Điều 23 của Luật Đấu thầu và khoản 1 Điều 94 Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27/2/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu. Đồng thời, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
– Đối với thuốc: Không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh.
– Đối với thiết bị y tế: Không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.
2.2. Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau đây:
+ Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển;
+ Cơ sở KCB nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định;
+ Cơ sở KCB nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.
2.3. Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở KCB theo quy định của pháp luật.
2.4. Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB và đã được thanh toán chi phí KCB BHYT tại một trong các cơ sở KCB trên toàn quốc.
2.5. Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
3. Mức thanh toán như sau:
3.1. Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định sau:
– Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;
– Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.
3.2. Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở KCB nơi người bệnh đã KCB.
Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở KCB nơi người bệnh đã KCB, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán BHYT là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau:
– Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá.
– Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn.
– Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở KCB công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn.
– Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở KCB công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh.
3.3. Cơ quan BHXH thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của cơ sở KCB nơi điều trị người bệnh như sau:
– Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế được tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: Thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở KCB bằng mức thanh toán theo quy định tại mục 3.1, 3.2;
– Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: Không thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở KCB;
– Chi phí thuốc, thiết bị y tế do cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh được tính trong dự kiến chi của cơ sở KCB.
4. Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp:
4.1. Hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế cho người có thẻ BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, gồm những loại giấy tờ sau đây:
a) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
– Thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân theo quy định.
– Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán.
b) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
4.2. Thủ tục thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 29 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP như sau:
– Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ theo quy định cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.
– Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:
+ Tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí KCB cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
PHÒNG CTXH
- Nghị định 24/2024/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu
- Bản tin hoạt động
- Tập huấn xử trí và dự phòng say nắng, say nóng
- Lễ đón nhận chứng chỉ hệ thống quản lý chất lượng ISO 15189 : 2012
- Thư mời chào giá đồ vải phục vụ bệnh nhân và công tác chuyên môn của Bệnh viện năm 2023
